Los elementos óseos que conforman el esqueleto están interrelacionados entre sí para otorgarle unidad a las estructuras pasivas del aparato locomotor. Además, también se relacionan para conformar cavidades, algunas casi herméticas, como el cráneo, que contiene el encéfalo, el esqueleto de la cara, que aloja los órganos de los sentidos y otras, menos cerradas, como el canal vertebral, la caja torácica y la pelvis ósea, destinadas a la protección de la médula espinal y vísceras respectivamente.

Se entiende por articulación al conjunto de estructuras que permiten la unión de dos o más huesos y/o cartílagos entre sí.

Las articulaciones presentan grandes diferencias en cuanto su morfología y la función que se deriva de ellas.

Los criterios para clasificar las articulaciones son muy variados; no obstante, nuestra Unidad considera adecuado un criterio morfológico basado en el tipo de sustancia interpuesta entre ambas superficies articulares. Así, se catalogan tres tipos de articulaciones: fibrosas, cartilaginosas y sinoviales. A su vez, cada tipo comprende varios subtipos articulares de acuerdo a algunas características particulares dentro de un mismo tipo (Tabla 1)

SUBTIPO:

La articulaciones fibrosas son las más elementales. Las superficies articulares están unidas sólo por tejido conectivo denso y no presentan, por tanto, cartílago de superficie articular ni cavidad articular.

El subtipo sutura se caracteriza por la brevedad y densidad del tejido conectivo interpuesto, que determina que ambas superficies articulares sean muy cercanas. En el esqueleto adulto, las suturas son inmóviles. Según la forma en que se relacionan las superficies articulares, las suturas pueden ser de variedad armónica o plana (imagen 1), en que las superficies son márgenes rectilíneos; dentadas o aserradas (imagen 2), de superficies muy irregulares y cuyos bordes se engranan íntimamente entre sí; biseladas (imagen 3), en que ambas superficies son escamosas y se aponen inversamente en bisel; esquindilesis (imagen 4), en que una superficie presenta forma de cresta y se articula a otra superficie que le ofrece una incisura. Las suturas están presentes exclusivamente en la cabeza ósea y representan el tejido conectivo persistente después de haber concluído el proceso de osificación membranosa aunque también existen suturas entre huesos de la base de cráneo que experimentan osificacion endocondral.

Otro subtipo de articulación fibrosa es la sindesmosis , caracterizada por la existencia de tejido conectivo denso dispuesto a manera de membrana o ligamento ancho entre ambas superficies articulares. La separación entre ambas superficies es mayor y, por lo mismo, le confiere más movilidad. Se presentan preferentemente en la columna vertebral, donde los ligamentos interespinosos (imagen 5), intertransversos (imagen 6), amarillos (imagen 7), son ejemplos de sindesmosis, que unen partes de arcos vertebrales contiguos. En particular, el ligamento amarillo es rico en fibras elásticas, condición que le da la coloración característica.

También se hallan en miembros superiores en la articulación radioulnar diafisiaria (imagen 8) así como en miembros inferiores en la articulación tibiofibular.

Un subtipo especial de articulación fibrosa es la gonfosis (imagen 9), caracterizada porque una de las superficies articulares se presenta a manera de clavija que encaja en una fosa. Es propia de las articulaciones alvéolo-dentarias, en que cada diente se fija a la mandíbula respectiva a través de un ligamento propio. Tienen movimiento restringido.

Las articulaciones cartilaginosas presentan como sustancia intermedia un tejido conectivo especial que puede corresponder a un cartílago hialino o fibrocartílago. Corresponden a articulaciones más complejas, que a su vez, implican mayor rango de movimiento.

Las sincondrosis, catalogadas también como transitorias o primarias, presentan cartílago hialino interpuesto, el cual se osifica en determinadas edades de la vida, desapareciendo la articulación y experimentando un proceso de sinostosis. Se las encuentra en la unión de las esternebras que conforman el cuerpo del esternón, así como en las uniones del manubrio con el cuerpo y entre el cuerpo y el proceso xifoídeo del mismo hueso (imagen 10). El mismo proceso experimentan las uniones de las vértebras sacras entre sí (imagen 11). Una presentación característica es la unión que se verifica entre epífisis y diáfisis de los huesos largos (imagen 12), así como algunas articulaciones entre huesos que constituyen la base de cráneo, como la articulación entre el cuerpo del esfenoides y la porción basilar del hueso occipital, que determina la formación anatómica denominada clivus.

Otro subtipo de articulación de tipo cartilaginosa es la sínfisis, en la cuál el elemento de unión es un disco de fibrocartílago. Ambas superficies óseas presentan una lámina de cartílago hialino articular que las reviste, ubicándose entre ellas el disco de unión. Carecen de cavidad articular, pero pueden disponer de ligamentos de refuerzo. Son poco móviles y están adaptadas especialmente para soportar presión. La articulación más característica de este subtipo son las intervertebrales (imagen 13), cuyo disco articular presenta una condición estructural que le es propia por la presencia del núcleo pulposo, vestigio embrionario de la notocorda. La unión de las porciones púbicas del hueso coxal (imagen 14) también corresponden a este subtipo articular. Los discos de fibrocartílago que conforman las articulaciones intervertebrales son muy importantes en la dinámica y plasticidad necesarias inherentes a la función mecánica de la columna vertebral, determinando en parte la distribución de la energía que soportan (imagen 15). Su metabolismo e histofisiología es fundamental en la preservación de las láminas conectivas y del núcleo pulposo así como en la hidratación del tejido que condiciona su grosor y, en consecuencia, la altura de la columna vertebral.

El tercer tipo de articulaciones son las sinoviales. Corresponden a las más complejas y las de mayor rango de movilidad. El elemento central es la presencia de un tejido conectivo especializado denominado sinovial y la formación de un espacio entre las superficies articulares denominado cavidad articular o cavidad sinovial, que es lo que le da la característica morfológica a este tipo articular (imagen 16). En este tipo de articulaciones existe una superficie articular más móvil o activa que la opuesta, considerándose esta última la superficie inmóvil o pasiva.

Las superficies articulares están revestidas por una cutícula de cartílago hialino (imagen 17), el cuál tiene un aspecto muy característico al ser de superficie lisa, brillante y de color nacarado o celeste. Su espesor fluctúa entre 2 a 5 mms. y carece de vasos sanguíneos y pericondrio.

En el márgen donde el cartílago de superficie limita con el periostio, se implanta y fija la membrana sinovial, desde donde se extiende en forma ininterrumpida hasta el márgen condro-periostal de la superficie articular opuesta. Esto determina la conformación de una cavidad cerrada, cuyas paredes la constituyen el cartílago hialino y la membrana sinovial (imagen 18). Los sinoviocitos, células especializadas del tejido sinovial, son las encargadas de sintetizar el líquido sinovial que ocupa la cavidad, lubricando y favoreciendo el deslizamiento entre ambas superficies articulares y dando la nutrición al cartílago de superficie. Tiene aspecto de clara de huevo y se asemeja bastante a un ultrafiltrado de plasma sanguíneo. Sus propiedades físicas, químicas y citológicas son muy importantes para el diagnóstico de enfermedades locales y sistémicas.

La membrana sinovial es muy vascularizada e inervada (imagen 19). Se pliega notablemente para ampliar su superficie secretora, pudiendo acumular tejido adiposo en ciertas zonas de ellas, conformando verdaderos cuerpos adiposos. En la superficie de la membrana sinovial suelen constituirse vellosidades. En algunas articulaciones, esta membrana sinovial puede protruir externamente desde la cavidad articular y expandirse en la región periarticular para constituir bolsas sinoviales, cumpliendo funciones como estructuras anexas de los elementos músculo-tendinosos periarticulares (imagen 20).

La cavidad articular está delimitada por una cápsula articular que cumple funciones de protección, aislamiento y nutrición de las estructuras nobles de la misma. Esta cápsula presenta una capa externa, fibrosa y una capa interna, que corresponde a la membrana sinovial.

La cápsula fibrosa es eminentemente mecánica y de estabilización de la articulación. Su extensión depende de cada articulación, pudiendo ser laxa o más tensa; lo mismo en cuanto a su grosor, el cuál puede estar incrementado por elementos anexos a la articulación como tendones, engrosamientos de la fascia muscular o ligamentos que la refuerzan.

La cápsula fibrosa es menos vascularizada que la membrana sinovial, pero sí ricamente inervada, proporcionando aferencias somáticas generales como aferencias propioceptivas.

Toda articulación sinovial presenta, por tanto, membrana sinovial, cavidad articular, líquido sinovial o articular, cápsula y ligamentos de refuerzo.

Existen dispositivos especiales característicos sólo de algunas articulaciones sinoviales, que reflejan un mayor grado de complejidad funcional. Es el caso de estructuras fibrocartilaginosas que adoptan diferente forma de acuerdo a la finalidad para la que están dispuestas; son los discos, labros y meniscos articulares.

Los discos (imagen 21) tienen forma de rodela homogénea de fibrocartílago, similares a los presentes en las sínfisis, pero que en estos casos están incluídos en la cavidad articular. Esta posición subdivide la cavidad en dos compartimientos sinoviales, convirtiéndola efectivamente en una doble articulación envuelta por una cápsula única. Ejemplos característicos de este comportamiento son las articulaciones témporo-mandibular y acromioclavicular.

Los labros articulares (imagen 22) son estructuras fibrocartilaginosas en forma de anillo, es decir, son ahuecados en su centro. Se disponen en los márgenes de algunas articulaciones, a manera de ceja o reborde, para ampliar la superficie de contacto entre ambas extremos articulares. Se observan en las articulaciones glenohumeral y coxofemoral.

Los meniscos (imagen 23) son anillos incompletos, más propiamente arcos o semianillos, que también cumplen la función de ampliación de las superficies de contacto y de mayor correspondencia entre ellas. Los más típicos se observan en la articulación de la rodilla.

En relación a los ligamentos, los hay de las más variadas características. Asumen diversas funciones, pudiendo ser de refuerzo, mientras otros dirigen o facilitan un movimiento actuando como guías y otros limitan los movimientos actuando como frenos.

De acuerdo a su ubicación respecto a la cápsula fibrosa articular y la membrana sinovial, los elementos articulares se catalogan como intracapsulares, extracapsulares, intraarticulares (intrasinoviales) y extraarticulares (extrasinoviales).

El concepto de intraarticular (intrasinovial) se refiere a la ubicación de una estructura al interior de la cavidad articular; por tanto, incluido en y bañado por el líquido sinovial. Es, por consiguiente, al mismo tiempo, una estructura intracapsular. Los elementos intracapsulares son todos aquellos que están contenidos por la cápsula fibrosa, pero no necesariamente en el interior de la cavidad sinovial. Así, por tanto, habrá estructuras que son intracapsulares y otras que son extracapsulares y, dependiendo de su relación con la cavidad articular y la membrana sinovial, serán intra o extrasinoviales.

Por ejemplo, el ligamento de la cabeza femoral es intracapsular pero extraarticular (imagen 24), porque está revestido por la sinovial, dejándolo excluido de la cavidad articular. Los ligamentos cruzados de la rodilla son intracapsulares y también extraarticulares (imagen 25). En cambio, los meniscos son estructuras intracapsulares e intraarticulares (imagen 26), ya que no están envueltos por sinovial sino que están en contacto directo con el líquido sinovial.

De la misma manera, los ligamentos colaterales medial y lateral de la rodilla son estructuras extracapsulares y, por ende, extraarticulares (imagen 27).

La característica funcional de las articulaciones sinoviales está dada por su movilidad, cuya amplitud está determinada por factores como la mayor o menor dimensión de la cápsula, la presencia de ligamentos que favorecen o limitan ciertos movimientos, elementos blandos osteotendinosos que circundan la articulación, pero especialmente por la forma de las superficies óseas o cartilaginosas que articulan.

Estos factores determinan los ejes del espacio en que puede movilizarse una articulación, de tal manera que se identifican articulaciones uniaxiales, biaxiales o multiaxiales.

Los movimientos que puede efectuar una articulación sinovial son de deslizamiento, extensión, flexión, abducción, aducción, rotación medial, rotación lateral, circunducción, protrusión, retrusión, diducción, pronación, supinación, inversión, eversión, entre otros.

La morfología de una articulación sinovial se relaciona estrechamente con el tipo de movimiento que puede efectuar y los ejes en que puede realizar sus movimientos. Basado especialmente en la forma de las superficies articulares, las articulaciones sinoviales se subdividen en los siguientes principales subtipos articulares, esferoídeas, elipsoídeas, gínglimos, trocoídeas, selares, planas.

Las subtipos esferoídeas son las más complejas y móviles (imagen 28). Tienen superficie articular en forma de esfera o semiesfera. Amplio rango de movimiento, alcanzando la circunducción, con mayor o menor perfección. Son multiaxiales. El paradigma de este subtipo las constituyen las articulaciones del hombro y de la cadera.

En las elipsoídeas se complementan por un lado un cóndilo que es una cabeza imperfecta y, por otro, una superficie en forma de bandeja ovoídea que recibe al cóndilo (imagen 29). Tienen movimiento más limitado aunque siempre amplio. Son biaxiales, permitiéndose los movimientos de flexo-extensión y abducción-aducción. Ejemplo de éstas es la articulación radiocarpiana, entre el hueso radio y los huesos del carpo, escafoides y lunate. También corresponden a este subtipo las articulaciones metacarpofalángicas.

Las subtipo gínglimo, antiguamente denominadas trocleares, asemejan sus superficies articulares a roldanas o engranajes, ya que, por un lado se presenta una superficie con una cresta intermedia que hace sobrerrelieve y, por el otro lado, una superficie con una incisura o valle que recibe a la cresta (imagen 30). Esta disposición limita ciertamente el movimiento articular, pudiendo ejercerlo sólo a través de un eje (mono o uniaxiales) que pasa por el eje transverso del plano articular, permitiendo sólo movimientos e flexo-extensión. Por la morfología articular, es obvio que tiene restringidos los movimientos de lateralidad y rotatorios.

Las articulaciones del subtipo trocoídeas son uniaxiales, ejerciendo su movimiento a través de un sólo eje que pasa por el eje longitudinal de la articulación. Una superficie adopta la forma de cilindro con superficie convexa y la otra superficie es lateral y cóncava que le corresponde. En una de ellas, como la articulación radio-ulnar proximal (imagen 31), es la superficie convexa la que se mueve a manera de un pivote en relación a la superficie cóncava que es pasiva. En otra, como la articulación atlanto-axial mediana (imagen 32), es la superficie cóncava la que se moviliza y es rotatoria respecto de la superficie convexa, que en este caso es la parte pasiva. En ambas, el elemento que rota suele unirse al elemento pasivo mediante un ligamento anular.

Las articulaciones selares (en silla) derivan su nombre de su similitud con cierto tipo de silla de cabalgadura en que se presentan ambas superficies convexas en una dirección y cóncavas en otra dirección, pudiendo encajar recíprocamente. Esta disposición le proporciona mayor grado de libertad, pudiendo moverse en dos ejes (biaxiales). Ejemplos de ella corresponden a la articulación trapeciometacarpiana (imagen 33) y otra articulación muy especial entre los cartílagos aritenoides y cricoides de la laringe (imagen 34). Ambas articulaciones son funcionalmente muy importantes, la primera porque permite la amplia movilidad característica del dedo pulgar y, la otra porque su movimiento permite la tensión o relajación de los pliegues vocales en la emisión de la voz. Otro ejemplo de este subtipo es la articulación entre los osículos malleus e incus del oído medio.

Por último, las subtipo planas son las de menor rango de movimiento de las sinoviales. Presentan tan sólo movimientos de deslizamiento pero que , sin embargo, son en varios ejes, por lo que se las considera como multiaxiales. Son características en las uniones de los arcos de vértebras contiguas, así como en las articulaciones que presentan las costillas con las vértebras y con los cartílagos costales. Son propias también entre los huesos del carpo y del tarso (imagen 35), necesarias para los cambios plásticos de la palma y la planta en los movimientos de prensión y de la marcha.

Siendo las sinoviales las articulaciones móviles por excelencia, están relacionadas especialmente al aparato locomotor. Por tanto, son las encargadas de experimentar los mayores cambios de posición y desplazamiento de diferentes segmentos del cuerpo humano. Esto se traduce en la ejecución de numerosos movimientos realizados en torno a múltiples ejes, pero que con fines académicos y prácticos se simplifican ejemplarizándolos en los tres principales ejes del espacio.

Se entiende por flexión el movimiento por el cuál se acercan dos caras o superficies de un segmento corporal, vulgarmente entendido como “doblar” un segmento respecto a otro; por ejemplo, la flexión del codo implica la disminución del ángulo entre la cara antebraquial y la cara braquial permitiendo su acercamiento. La extensión indica un aumento de dicho ángulo y, por tanto, una separación y alejamiento de las caras braquial y antebraquial.

La flexión se entiende como una incurvación hacia anterior. Esta norma , sin embrago, no se cumple en el miembro inferior, donde la flexión de la rodilla consiste en una incurvación hacia posterior, de la misma manera que la flexión plantar.

Por aducción se entiende el movimiento mediante el cuál se efectúa un acercamiento de cierto segmento corporal en dirección al plano mediano. Por abducción, el movimiento inverso de alejamiento o separación del plano mediano.

La rotación es el movimiento en relación al eje longitudinal de una articulación. Puede ser rotación medial, cuando la cara anterior de un segmento corporal gira y mira hacia el plano mediano. Cuando esta rotación lleva a la cara anterior a mirar hacia lateral, se denomina rotación lateral. Cuando el segmento antebraquial rota hacia medial se designa específicamente como pronación, designándose como supinación al movimiento de rotación específico del antebrazo hacia lateral.

Otras formas de rotación especiales y propias referidas al pie son la inversión y la eversión. En la primera, se realiza un movimiento de giro del pie que lleva a la planta a mirar hacia el plano mediano. El movimiento opuesto de eversión, conduce a llevar la planta hacia lateral.

Se entiende por circunducción al movimiento de la mayor amplitud por el cuál una articulación puede ejecutar un movimiento de amplitud de 360°. Este traduce la sumatoria de movimientos de flexo-extensión, abducción-aducción, rotación medial-lateral.

Más restringidos son los términos que expresan movimientos referidos a la mandíbula, entendiendo por protrusión el movimiento por el cuál se avanza la mandíbula hacia anterior y retrusión el movimiento de retroceso por el cuál la mandíbula vuelve a su posición de reposo. Descenso mandibular es el desplazamiento hacia inferior por el cuál se “abre la cavidad oral”. Diducción se denomina al movimiento de desplazamiento lateral de la mandíbula inferior, móvil y activa, respecto de la mandíbula superior, inmóvil y pasiva.