Prof. Dr. Reinaldo Soto Norambuena.

La articulación de los huesos de la cara constituye el esqueleto de la cara ubicado por anterior e inferior a la base del cráneo. La cara presenta una forma geométrica imprecisa, sin embargo para su descripción le asignaremos una cara anterior, una cara posterior, una cara superior, una cara inferior y dos caras laterales.

Cara Anterior: Se extiende desde el borde inferior del mentón óseo hasta una línea horizontal que une las dos suturas fronto-cigomáticas. De superior a inferior en relación a la línea mediana observamos la sutura frontonasal, la sutura internasal, la apertura piriforme que corresponde al orificio anterior de las cavidades nasales, la espina nasal anterior, la sutura intermaxilar, los incisivos centrales superiores e inferiores y la protuberancia mentoniana Fig 1. Por lateral a estas estructuras la cara anterior presenta los siguientes accidentes óseos: La cara anterolateral de los huesos nasales, la cara lateral del proceso frontal del maxilar, el reborde orbitario inferior, la sutura cigomáticomaxilar, el agujero infraorbitario, la fosa canina, la fosita para el depresor del septo nasal, la cara anterior del proceso alveolar incluyendo la eminencia canina, los incisivos laterales y caninos superiores e inferiores, la cara anterolateral del cuerpo de la mandíbula, el agujero mentoniano y la parte más anterior de la línea oblicua Fig 2.

Cara Posterior: De superior a inferior y desde la línea mediana hacia lateral encontramos: el borde posterior del vómer y la espina nasal posterior, lateralmente las coanas limitadas por los procesos pterigoideos, la tuberosidad del maxilar, cubiertas en parte por los procesos piramidales de los palatinos. Más inferior observamos la cara interna del cuerpo de la mandíbula y en la línea mediana los procesos geni superiores e inferiores por lateral la línea milohioidea y el surco milohioideo inferior a ella. Ya en relación a la cara interna de las ramas de la mandíbula encontramos la língula mandibular, anterosuperior al agujero del canal mandibular. Finalmente el borde posterior o parotídeo de la rama mandibular Fig 3.

Cara Superior: La cara superior articula el macizo facial a la base del cráneo y nos presenta a parte de la pared lateral y medial de la órbita así como la totalidad del piso orbitario. En sentido anteroposterior se extiende desde la sutura frontonasal a la parte más posterior de la articulación esfeno-vomeriana.

Cara Inferior: La cara inferior está representada por el marco óseo que brinda el borde basilar mandibular. En un plano superior observamos la bóveda palatina, los procesos pterigoideos y el borde posterior del vómer.

Caras Laterales: La cara lateral está constituida de superior a inferior y de posterior a anterior por la cara lateral del hueso cigomático con sus procesos cigomático y frontal y la fosa canina del maxilar. En esta cara observamos además la cara externa de la rama mandibular con la incisura mandibular que la pone en comunicación con la fosa infratemporal, la incisura se encuentra limitada por anterior por el proceso coronoídeo y el proceso condilar mandibular por posterior. Finalmente observamos los procesos alveolares superior e inferior con los molares y premolares alojados en ellos.

Las órbitas son cavidades ubicadas a derecha e izquierda de la línea mediana. Presentan la forma de una pirámide cuadrangular de base anterior y vértice posterior, cuyo eje se dirige oblicuamente hacia posterior y medial y mide aproximadamente 45 mm. de longitud Fig 4.

La base de forma cuadrilátera y ángulos redondeados mide 40 mm. de ancho y 35 mm. de alto aproximadamente. Su contorno o reborde orbitario, está constituido por superior por el borde supraorbitario del frontal por medial y por el borde superomedial del hueso cigomático por lateral, por inferior está conformada por el mismo borde supero medial del hueso cigomático en su porción horizontal y el hueso maxilar por medial el cual, con la cresta lagrimal anterior delimita por medial la base orbitaria; por superior a esta cresta el contorno orbitario tiende a borrarse en una extensión de 10 a 15 mm. hasta encontrarse con el extremo medial del borde supraorbitario del frontal. En el borde superior de la base de la órbita en la unión de los dos tercios laterales con el tercio medial encontramos la incisura supraorbitaria (a veces convertida en agujero) que permite el paso del nervio y vasos supraorbitarios; medial a ésta y mucho menos marcada se ubica la incisura frontal que da paso a la arteria supratroclear y al ramo medial del nervio supraorbitario Fig 5.

El vértice de la órbita corresponde a la porción medial y más ancha de la fisura orbitaria superior, constituida por el ala mayor y menor del esfenoides y la cara lateral del cuerpo del esfenoides. En este punto encontramos el tubérculo infraóptico, el cual presta inserción al anillo tendinoso común de los músculos del bulbo ocular. Esta fisura además comunica a la órbita con la fosa craneal media de la base del cráneo permitiendo el paso de los nervios oculomotor, troclear, abductor y oftálmico junto a la vena oftálmica superior Fig 5.

Las paredes de la órbita son cuatro:

La pared superior de forma relativamente triangular está conformada por la cara inferior del ala menor del esfenoides por posterior y la porción orbitaria del frontal por anterior Fig. 6. En esta pared encontramos en situación anterolateral la fosa lagrimal, para la glándula del mismo nombre, anteromedialmente se encuentra la fosita troclear donde se fija la polea de reflexión del músculo oblicuo superior. Posterior a estos accidentes se observa la sutura frontoesfenoidal que articula el frontal con el ala menor del esfenoides Fig 7. La pared superior de la órbita es delgada, pudiendo estar excavada por prolongaciones del seno frontal, por intermedio de esta pared la órbita se relaciona con la fosa craneal anterior de la base del cráneo.

La pared inferior, también de forma triangular, relaciona la órbita con el seno maxilar y está constituida por la cara orbitaria del maxilar por anteromedial y por el proceso frontal del hueso cigomático por lateral a ella, posteromedial a ellos se ubica la cara superior del proceso orbitario del palatino. En esta pared encontramos las suturas entre los huesos citados y en relación a la fisura orbitaria inferior observamos el surco infraorbitario el cual se transforma pronto en canal para ir a abrirse en el agujero infraorbitario en la cara anterior del maxilar a 5 mm. del reborde orbitario inferior. Este surco y canal aloja la paquete vasculonervioso infraorbitario Fig 8.

La pared medial es plana y está conformada de anterior a posterior por el proceso frontal del maxilar, el hueso lagrimal, la lámina orbitaria del etmoides y finalmente el la parte anterior de la cara lateral del cuerpo del esfenoides. En esta cara se puede observar las suturas que articulan estos cuatro huesos. En la parte anterior de esta cara se encuentra el surco lagrimal, en el cual se ubica el saco lagrimal, limitado por la cresta lagrimal anterior (del maxilar) y la cresta lagrimal posterior (del lagrimal), este surco se transformará luego en un canal que pone en comunicación la órbita con el meato inferior de la cavidad nasal Fig 9. Esta pared se relaciona con la cavidad nasal, el laberinto etmoidal y el seno esfenoidal Fig. 10.

La pared lateral es la más gruesa y resistente de las cuatro y es la más susceptible de recibir traumas. En su parte anterior esta constituida por el proceso frontal del hueso cigomático, sus dos tercios posteriores están dados por la cara orbitaria del ala mayor del esfenoides. Se observan en esta cara la sutura esfenocigomática y el agujero cigomático orbitario Fig. 11.

La confluencia de estas cuatro paredes entre si determina la formación de cuatro ángulos:

El ángulo superomedial sigue la línea de sutura entre al hueso frontal con el proceso frontal del maxilar, el hueso lagrimal, y la lámina orbitaria del etmoides. A la altura de la sutura frontoetmoidal se observan los agujeros etmoidal anterior y posterior los cuales dan ingreso a sus respectivos canales. El canal etmoidal anterior comunica la órbita con la fosa craneal anterior a la altura de las lámina cribosa del etmoides y por el transcurren los vasos y nervios etmoidales anteriores. El canal etmoidal posterior la pone en comunicación con el laberinto etmoidal y el seno esfenoidal y por el transcurren los vasos y nervios etmoidales posteriores destinados a dichas estructuras. Finalmente en el extremo más posterior de este ángulo se observa en canal óptico que la comunica con la fosa craneal media, transcurriendo por este el nervio óptico y la arteria oftálmica Fig. 12.

El ángulo inferomedial presenta en su parte anterior el orificio superior del canal nasolagrimal, luego observamos las suturas entre los huesos que conforman la parte inferior de la pared medial de la órbita terminando por posterior con la articulación del cuerpo del esfenoides con el proceso orbitario del palatino, el cual a su vez conforma el segmento más medial de la fisura orbitaria inferior Fig. 13.

El ángulo superolateral en su parte anterior se confunde con la fosa lagrimal y con el extremo lateral de la fisura orbitaria superior por posterior. En este punto el hueso frontal completa el pequeño espacio que queda por lateral por la separación entre el ala menor y mayor del esfenoides Fig. 14.

Las cavidades nasales son dos corredores aplanados transversalmente que se ubican a cada lado de la línea mediana, superiores a la cavidad oral, inferiores a la base del cráneo y entre ambas órbitas. Presentan una abertura anterior y otra posterior así como cuatro paredes.

La abertura anterior, común a ambas cavidades está circunscrita por el borde anterior del maxilar y su proceso frontal inferolateralmente, por superior se encuentra limitada por el borde inferior de los huesos nasales. El orificio tiene forma de corazón de naipe francés, de base inferior y vértice superior. En su base en relación a la línea mediana se observa la espina nasal anterior. Por su forma, a esta abertura anterior se la ha denominado también abertura piriforme.

La abertura posterior> conocida como coanas, ponen en amplia comunicación a las cavidades nasales con la faringe. De forma rectangular e inclinadas de superior a inferior y de posterior a anterior están constituidas medialmente por el borde posterior del vómer, que separa una coana de la otra, superiormente por la cara inferior del cuerpo del esfenoides y el borde posterior de las alas del vómer, lateralmente por la lámina medial del proceso pterigoideo y finalmente por inferior se ubica el borde posterior de las láminas horizontales de los palatinos con la espina nasal posterior en la línea mediana.

La pared lateral está conformada por seis huesos: Maxilar, lagrimal, etmoides, concha nasal inferior, palatino y esfenoides Fig. 15. El maxilar con su cara medial o base, es el centro alrededor del cual se articulan los otros huesos que forman esta pared de la cavidad nasal. De esta manera de anterior a posterior encontramos: la cara medial del proceso frontal del maxilar cuyo borde posterior se articula con el borde anterior del hueso lagrimal conformando de esta manera la pared medial del canal nasolagrimal el cual se abrirá en el extremo más anterior del meato inferior. Así mismo el borde posterior del lagrimal articula con el borde anterolateral del laberinto etmoidal (de esta manera el laberinto etmoidal se presenta como parte de la pared medial de la órbita y lateral de la cavidad nasal). Cabe hacer notar la presencia de las conchas superior y media que se desprenden de la cara lateral del laberinto etmoidal, así como del proceso unciformes del etmoides ubicado lateralmente a las concha nasal media y que desciende en sentido posterolateral en busca de articularse con el maxilar, cerrando parcialmente el gran ostium del seno maxilar. Posterior al etmoides ubicamos la lámina perpendicular del palatino, la cual también contribuye a cerrar parcialmente la abertura del seno maxilar Fig. 16. Esta lámina en su extremos superior presenta la incisura esfenopalatina limitada por anterior por el proceso orbitario y por el proceso esfenoidal del palatino por posterior. La incisura se transforma en agujero por la posición por superior del cuerpo del esfenoides, el agujero esfenopalatino pone en comunicación la cavidad nasal con la fosa pterigopalatina y a través de él transcurre el paquete vasculonervioso esfenopalatino. Siguiendo hacia posterior por ésta pared lateral, encontramos articulándose con el borde posterior de la lámina perpendicular del palatino al borde anterior de la lámina medial del proceso pterigoideo del esfenoides Fig. 17. Como el proceso pterigoideo, desde su nacimiento, se dirige oblicuamente hacia anteroinferior a articularse con el maxilar en su extremidad inferior, será la lámina perpendicular del palatino quien cierre el espacio comprendido entre el proceso pterigoideo y el maxilar, de esta manera el palatino será pared lateral de la cavidad nasal y pared medial de la fosa pterigopalatina. La cara medial de la lámina medial del proceso pterigoideo termina en esta pared hacia posterior, constituyendo las coanas ya descritas. La concha nasal inferior es un hueso de la cara independiente, (recordemos que las conchas nasales superior y media son parte del etmoides), el cual articula por su extremidad anterior con la cresta conchal del maxilar, luego a través de su proceso lagrimal articula con el hueso lagrimal circunscribiendo con éste la abertura inferior del canal nasolagrimal, posterior se ubica el proceso maxilar de la concha, el cual articula con el maxilar en el contorno inferior del hiato maxilar colaborando entonces a su estrechamiento, continuando por el borde superior de la concha hacia posterior ubicamos el proceso etmoidal, el cual articula con el proceso unciformes del etmoides, estrechando aún más el orificio del seno maxilar, el cual quedará finalmente a nivel del meato medio de la cavidad nasal Fig. 18. La presencia de las conchas en esta pared de la cavidad nasal, las cuales descienden hacia medial, determinan un espacio entre cada una de ellas y la pared propiamente tal, estos espacios son los llamados meatos nasales superior, medio e inferior. Es en estos meatos donde se abrirán a la cavidad nasal los senos paranasales y el conducto nasolagrimal Fig. 18. A saber en el meato superior drenan las celdillas etmoidales posteriores (parte del laberinto etmoidal), en el meato medio se abren el seno frontal, el seno maxilar y las celdillas etmoidales anteriores; importante en el meato medio es la eminencia que hace en ella la bulla etmoidal (celdilla etmoidal anterior más dilatada) y anterior a ella el proceso unciformes, entre ambas se determina la conformación del hiato semilunar en donde se abrirán las cavidades anteriormente mencionadas Fig. 19. Finalmente en el meato inferior se abre el canal nasolagrimal.

La pared superior es estrecha (entre 3 y 4 mm.) y es cóncava hacia inferior. Está constituida por anterior por la cara posterior de los huesos nasales y la espina nasal del frontal en la línea mediana, le continua la lámina cribosa del etmoides y finalmente la cara anterior e inferior del cuerpo del esfenoides; en relación a la cara anterior del cuerpo del esfenoides se ubican los orificios del seno esfenoidal que vienen a abrirse a nivel del receso esfenoetmoidal por posterosuperior a la concha nasal superior Fig. 20. En relación al segmento inferior del cuerpo del esfenoides éste se encuentra articulado con el vómer determinando la presencia de los canales vomerorrostral y vomerovaginal; de la misma manera el proceso esfenoidal del palatino y el cuerpo del esfenoides determina la conformación del canal palatovaginal que comunica la zona de las coanas con fosa pterigopalatina, por este canal transcurren los vasos palatovaginales y el nervio faríngeo de la división maxilar del nervio trigémino (Fig. 21). Esta pared de la cavidad nasal se relaciona directamente con la fosa craneal anterior, antecedente a considerar en los traumas de la región dada su delgadez y fragilidad por la presencia de la lámina cribosa del etmoides.

La pared inferior Fig. 22 es más ancha que la superior y está constituida anteriormente por los procesos palatinos de los maxilares y los procesos horizontales del palatino por posterior; en el segmento anterior por posterior a la espina nasal posterior y a cada lado de la línea mediana, puede observarse el agujero superior del canal incisivo que comunica la cavidad nasal con la cavidad oral, por éste canal transcurren los vasos y nervios nasopalatinos. Esta pared con mucho es la más gruesa de la cavidad nasal y por su cara inferior constituye el paladar duro de la cavidad oral.

Situada en la cara posterior de los procesos pterigoideos Fig. 24, limitada lateralmente por las láminas lateral y medial del proceso pterigoideo se encuentra cerrada por inferior por el proceso piramidal del palatino que se interpone entre ambas láminas en el punto que éstas se articulan con la tuberosidad del maxilar. Prolongada verticalmente en ella encontramos: por lateral el origen del músculo pterigoideo medial en casi la totalidad de la fosa, por medial y superior ubicamos la fosita escafoidea donde se origina el músculo tensor del velo palatino.

Región ubicada por medial a la región infratemporal, lateral a la cavidad nasal y posterior a la tuberosidad del maxilar a través de la cual se relaciona con el seno maxilar. Presenta la forma de una pirámide cuadrangular de base superior y vértice inferior Fig. 25.

Su base está constituida por la cara inferior del ala mayor del esfenoides, en ella encontramos el agujero anterior del canal redondo, por el cual ingresa a esta fosa el nervio maxilar, segunda división del nervio trigémino; anterior a él y relacionándola con la órbita encontramos la fisura orbitaria inferior, por intermedio de la cual el paquete vasculonervioso infraorbitario ingresa a la órbita Fig. 26.

Su vértice está constituido por la articulación del proceso pterigoideo con la tuberosidad del maxilar, en este punto ubicamos el canal palatino mayor que comunica esta región con la bóveda palatina de la cavidad oral, transcurriendo por él el paquete vasculonervioso palatino mayor. Este canal, permite acceder desde la cavidad oral al nervio maxilar con el objeto de bloquearlo con soluciones anestésicas locales.

Su pared anterior está dada por la tuberosidad del maxilar y por ende relacionada con el seno maxilar. Atravesando el seno maxilar se puede acceder quirúrgicamente desde anterior a la fosa pterigopalatina situada profundamente en la cara.

La pared posterior la constituye el proceso pterigoideo del esfenoides, que oblicuamente desciende a articularse con la tuberosidad del maxilar. En la parte superior de esta pared se ubica el orificio anterior del canal pterigoideo que comunica esta región con el exocráneo en la inmediación del agujero rasgado, este canal permite el paso del paquete vasculonervioso del canal pterigoideo.

La pared medial está conformada por la cara lateral de la lámina perpendicular del palatino, en su parte superior se presenta el agujero esfenopalatino que la pone en comunicación con la cavidad nasal, transcurriendo por él el paquete vasculonervioso esfenopalatino. Posterior al agujero esfenopalatino se ubica el canal palatovaginal, el cual comunica la fosa con el sector de las coanas en la cavidad nasal.

Esta región se ubica por lateral a la fosa pterigopalatina y pterigoidea, posterior a la tuberosidad del maxilar y medial a la rama de la mandíbula Fig. 27. Para su estudio presenta seis paredes:

La pared superior está constituida por la cara inferior del ala mayor del esfenoides, desde el nacimiento de los procesos pterigoideos hasta la cresta infratemporal. En este segmento encontramos al agujero oval y al espinoso Fig. 28, comunicando esta región con la fosa craneal media, permitiendo el paso del nervio mandibular y de la arteria meníngea media respectivamente. Por lateral a este segmento óseo la región infratemporal se encuentra comunicada ampliamente con la región temporal a través del hiato cigomático-temporal, por él transcurren el músculo temporal en busca del proceso coronoídeo de la mandíbula, los nervios temporales profundos, los vasos temporales profundos anterior y posterior y la prolongación temporal del cuerpo adiposo de la mejilla.

La pared lateral en su segmento posterior se encuentra determinada por la cara interna de la rama de la mandíbula, de esta manera la región infratemporal de comunica a través de la incisura mandibular con la profundidad de la región maseterina, por esta vía llegan al masetero la arteria maseterina, colateral de la arteria maxilar, su vena y el nervio maseterino, ramo del nervio mandibular. Por anterior a la rama de la mandíbula y limitando el hiato cigomático-temporal se ubica el hueso cigomático con su proceso temporal.

La pared inferior, así como la posterior, desde el punto de vista de la osteología no existen. Por tanto se traza una línea imaginaría tangente al borde basilar de la mandíbula y que se detiene en el plano entregado por la proyección hacia posterior del borde posterior de la lámina medial del proceso pterigoideo, y una tangente al borde posterior de la rama mandibular que se detiene al interceptar el plano anterior, respectivamente.

La pared anterior se constituye por la tuberosidad del maxilar en donde encontramos los agujeros alveolares posterosuperiores Fig. 29, para los nervios y vasos homónimos. Por inferior al maxilar la región infratemporal no presenta una pared ósea, por lo que desde el punto de vista óseo se comunica ampliamente con la cavidad oral. En la cabeza con los tejidos blandos ésta comunicación queda cerrada por la posición del músculo buccinador y el constrictor superior de la faringe. En la parte superior de esta pared la región infratemporal comunica con la órbita por intermedio de la fisura orbitaria inferior.

La cavidad oral no presenta paredes óseas posterior ni inferior. Está limitada lateralmente por la mandíbula y las arcadas alveolodentarias, por tanto en ella observamos los elementos de la cara interna del cuerpo mandibular. De la línea mediana a distal: Las espinas mentonianas superiores e inferiores para la inserción de los músculos geniogloso y genihioideo respectivamente, lateralmente se observa la línea milohioidea para la inserción del músculo milohioideo . Anterosuperior a la línea milohioidea se observa la fosita sublingual que aloja la glándula del mismo nombre Fig. 30. Cabe hacer notar que la inserción del músculo milohioideo, en la cara interna del cuerpo mandibular, determina el límite entre la cavidad oral y las regiones submandibular y submentoniana, que son parte del cuello. De esta manera las fositas digástricas y submandibular que se ubican en el cuerpo mandibular inferiores a la línea milohioidea no deben considerarse como parte de las paredes de la cavidad oral. Así mismo la cara interna de la rama mandibular, como ya hemos visto, es la pared lateral de la región infratemporal.

La pared superior de la cavidad oral está dada por la bóveda palatina, la cual se conforma por la cara inferior de los procesos palatinos de los maxilares y la lámina horizontal de los huesos palatinos. La articulación de estos huesos determina la formación de una sutura cruciforme en esta pared. Observamos en la bóveda palatina: En la parte más anterior de la sutura descrita encontramos el agujero incisivo, que comunica la cavidad oral con las cavidades nasales y da paso al paquete vasculonervioso nasopalatino. Lateral y posterior y a ambos lados, identificamos el agujero palatino mayor que es continuado por el canal del mismo nombre, y que a su vez comunicará a la cavidad oral con la fosa pterigopalatina permitiendo el paso de los vasos y nervios palatinos mayores, posteromedial al agujero palatino mayor se observan los agujeros palatinos menores, para los vasos y nervios homónimos Fig. 31.