I. Introducción

El sistema tegumentario está conformado por los cuatro tejidos básicos y se puede dividir en:

1.- Piel

a.- Epidermis

b.- Zona de Membrana Basal

c.- Dermis

d.- Tela subcutánea (hipodermis)

2.- Fanéreos

a.- Glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas

b.- Glándulas sebáceas

c.- Glándula mamaria

d.- Folículos pilosos

e.- Uñas

A nivel macroscópico, se observan diferencias fenotípicas del tegumento tanto entre individuos como personales, las que se correlacionan con diferencias estructurales a nivel microscópico. Este hecho explica el porqué existen por ejemplo distintas tonalidades de color de la piel, diferentes formas de tallos pilosos, distribución topográfica de glándulas, entre otros.

Tanto en la piel como fanéreos presentan importantes modificaciones en su morfología, y que son parte del proceso cíclico de recambio y renovación constante que los caracteriza. Estos hechos son de importancia al considerar el estudio macroscópico del tegumento. A continuación se describirán los aspectos más relevantes del estudio histológico tanto de la piel como también fanéreos.

II.Piel

El grosor total de la piel no es uniforme en el organismo, sino que se pueden identificar áreas que son más delgadas(párpados, cara interna muslos y brazos)Fig.1 y otras más gruesas (palmas, plantas, rodillas, cuero cabelludo) Fig.2 . Además de la diferencia en grosor, la piel gruesa tiene un mayor número de células en el estrato espinoso, granuloso y córneo respecto a la piel delgada Fig.3 . Asimismo, la queratina en el estrato córneo se dispone como láminas compactas dándole un aspecto como “torta de mil hojas” y es frecuente observar parte de los conductos excretores de las glándulas sudoríparas. Por su parte, la queratina en la piel delgada Fig.4 se dispone en un menor número de láminas y toma un aspecto de canastillo. Además en la piel gruesa el estrato lúcido (entre estratos granuloso y córneo) es más evidente.

Topográficamente, la piel se divide en epidermis, zona de la membrana basal, dermis y tela subcutánea (hipodemis) Fig.5 .

1.- Epidermis

Es el tejido epitelial expuesto directamente al medio externo y es de tipo pluriestratificado plano cornificado (que produce queratina). Es un tejido dinámico, que está en constante recambio, por una parte se desprenden láminas de células del estrato córneo y por otra se están generando nuevas células en el estrato basal. El tiempo de recambio epidérmico dura en total unos 28 días, durante el cual los queratinocitos van ascendiendo y diferenciándose desde el estrato basal hacia la superficie cutánea, hasta que finalmente se desprenden. En la epidermis se identifican cinco estratos y las células epidérmicas se pueden separar en dos grandes grupos:

a.- Queratinocitos: Corresponden al 80% de la población celular de la epidermis y se agrupan en cuatro estratos, cada uno con características morfofuncionales propias.

i. Germinativo (basal)

ii. Espinoso

iii. Granuloso

iv. Córneo

b.- No queratinocítico:

i. Melanocitos

ii. Células de Langerhans

iii. Células de Merckel

Los queratinocitos del estrato basal Fig.6 son células cilíndricas, de citoplasma basófilo, núcleo bien teñido y se disponen formando una monocapa de células. Intercaladas entre ellas se encuentran melanocitos. Estos últimos traspasan el pigmento (melanina) a los queratinocitos circundantes, por lo que es posible observar gránulos de melanina en su citoplasma. Los queratinocitos basales presentan uniones celulares de tipo desmosomas (entre ellos) y hemidesmosomas (con la zona de membrana basal y dermis). Las células de este estrato se subdividen en distintas poblaciones celulares, algunas se multiplican para formar nuevas células, otras en cambio, se mantienen en un estado indiferenciado (células pluripotenciales).

Los queratinocitos del estrato espinoso Fig.7 tienen una forma poligonal, ya que en general, las células se van aplanando hacia la superficie. Forman un estrato de cuatro a diez células de grosor y los haces de tonofibrillas conectadas a los desmosomas le dan un aspecto semejante a espinas. El citoplasma es basófilo. En el estrato granuloso Fig.8 , las células tienen una forma romboidal o aplanada, de una a cinco capas de células de grosor. El citoplasma es distintivo porque aparecen gránulos basófilos pequeños (gránulos de queratohialina) que contienen moléculas precursoras de la formación de queratina. En general, el espesor del estrato granuloso es proporcional al del estrato córneo.

El estrato lúcido Fig.9 no contiene queratinocitos y se forma por la presencia de una sustancia rica en eleidina (principalmente lípidos), que es importante en la función de impermeabilidad de la piel. Este estrato es más evidente en las zonas de piel más gruesa, como palma de manos y plantas de los pies.

Las células del estrato córneo (corneocitos) son aplanadas, eosinofílicos y han perdido la mayoría de sus organelos citoplasmáticos y núcleo, siendo reemplazados por queratina. Entre los corneocitos, se ubica la sustancia intercorneocitaria, compuesta principalmente por lípidos y proteínas, de gran importancia para mantener la función de barrera cutánea. Las células se disponen en forma de red/canastillo Fig.10 o en láminas compactas superpuestas Fig.11 , adquiriendo un espesor variable. Al romperse las uniones intercelulares, los corneocitos se desprenden de forma insensible.

Los melanocitos son células encargadas de sintetizar el principal pigmento de la piel, que es la melanina. Son células dendríticas (emiten prolongaciones citoplasmáticas como dendritas) con un cuerpo celular redondeado. Se ubican en el estrato basal, intercalados entre los queratinocitos basales en una proporción de 1 melanocito cada 4 a 9 queratinocitos. Los melanocitos transfieren sus melanosomas (organelos que contienen melanina) a los queratinocitos circundantes (estrato basal y espinoso), formando una unidad melanoepidérmica (1 melanocito y 36 queratinocitos). En una tinción corriente Fig.12 , los melanocitos son difíciles de identificar, se observan como un núcleo basófilo con un halo claro alrededor, debido a que durante la fijación, la célula se contrae ya que no tiene uniones celulares con los queratinocitos basales. Se tiñen con técnicas especiales, como S-100, HMB-45.

Las células de Langerhans también son dendríticas y tienen un rol clave en el proceso de inmunovigilancia cutánea contra infecciones y tumores. Se ubican en el estrato espinoso y se visualizan mejor con tinciones especiales (inmunohistoquímica) como S-100 Fig.13 y CD1a Fig.14 . Corresponden aproximadamente al 2% de la población celular epidérmica, y mediante microscopía electrónica es posible observar los gránulos de Birbeck (organelos en forma de raqueta, específicos de las células de Langerhans).

Las células de Merckel se ubican en el estrato basal, no se observan con tinción con hematoxilina-eosina, sino que con tinciones argénticas (con plata). Debido a sus características morfológicas, se cree que tendrían una función sensorial tipo mecanorreceptor.

2.-Zona de Membrana Basal

Separa la epidermis de la dermis y tiene un origen tanto ectodérmico como mesodérmico. Se le atribuyen importantes funciones como son: servir como sustrato para la sujeción de los queratinocitos basales, guiar los procesos de reparación de la piel, influir en los procesos de proliferación, diferenciación y morfogénesis de los queratinocitos basales y actuar como una barrera selectiva para células y macromoléculas.

Con tinción corriente, esta zona no es apreciable, sino que se necesitan tinciones especiales como PAS Fig.15 , con la cual se visualiza una delgada banda roja de 0.5-1.0 mm de grosor. Mediante microscopía electrónica, se distinguen cuatro zonasFig.16 :

a.- Zona del queratinocito basal: compuesta por citoqueratinas, placa del hemidesmosoma y membrana plasmática del queratinocito basal.

b.- Lámina lúcida: se ubican los filamentos de anclaje.

c.- Lámina densa: lamininas, colágeno tipo IV, entre otros.

d.- Zona sublámina densa: fibrillas de anclaje (colágeno tipo VII), microfibrillas, placas de anclaje, colágenos intersticiales (I, III), colágeno tipo IV.

3.- Dermis

La región dérmica está delimitada por superior por la unión dermoepidérmica y por inferior por la tela subcutánea y representa aproximadamente el 15% del peso corporal. En ella, encontramos diferentes tipos de células junto a abundante matriz extracelular, compuesta por elementos fibrilares y no fibrilares. Además, se observan vasos sanguíneos, linfáticos y nervios que forman plexos en la dermis. Además, se pueden identificar distintos tipos de anexos cutáneos y el músculo erector del pelo Fig.17 .

Topográficamente se divide a nivel del plexo vascular superficial en dermis papilar (aspecto más laxo, menos fibrilar) y reticular (mayor componente fibrilar Fig.18 . El tejido conectivo en la dermis papilar se considera como laxo y en la dermis reticular, denso intermedio.

Las células que se ubican en la dermis son: fibroblastos, macrófagos, mastocitos, células dendríticas (dendrocitos dérmicos) y a veces linfocitos (principalmente T). Los fibroblastos son las células más abundantes y están encargadas de la síntesis de los componentes de la matriz extracelular. Los macrófagos y células dendríticas participan en procesos inmunológicos (fagocitar y presentar antígenos) y los mastocitos en reacciones de tipo alérgicas.

Los principales componentes extracelulares fibrilares de la dermis son las fibras de colágeno y fibras elásticas, ambas sintetizadas por los fibroblastos. El colágeno corresponde al 95% del material fibrilar, predominando en la dermis los tipos I, III y V. El 80% del colágeno dérmico es de tipo I, con fibras gruesas. Las fibras de colágeno tipo III son el 10%, son más delgadas y corresponden a fibras reticulares Fig.19 que se tiñen con tinciones argénticas. El colágeno tipo V corresponde a menos del 5% y se ubica en la dermis papilar, rodeando la membrana basal de los vasos, fibras nerviosas y anexos cutáneos. El 5% restante de fibras de colágeno lo conforman los tipos IV (ubicado en la zona de membrana basal), VII (forma fibrillas de anclaje en la unión dermoepidérmica) y tipo VI.

Las fibras elásticas Fig.20 son el 2% del material fibrilar dérmico y se componen principalmente de elastina (90%) y microfibrillas. Se ubican en toda la dermis, en la dermis papilar están dispuestas de forma perpendicular a la superficie y en la dermis reticular lo hacen de forma horizontal. Se encuentran además en las paredes de los vasos sanguíneos, linfáticos y vainas foliculares.

La matriz extracelular no fibrilar se compone de proteoglicanos y glicosaminoglicanos, iones y agua. En la dermis, los principales proteoglicanos son el dermatán, condroitín y heparán sulfato. Existen otras moléculas (glicoproteínas) como la fibronectina, laminina, vitronectina, tenascina y trombospondina que participan en procesos como adhesión, migración y diferenciación celular.

4.- Tela Subcutánea – Hipodermis Fig.21

Corresponde a la región más profunda de la piel, en la cual predomina el tejido adiposo unilocular, el que se organiza en lóbulos, separados por tabiques de tejido conectivo. En éstos se encuentran arteriolas, vénulas, linfáticos y nervios. La parte central de cada lóbulo es irrigado por una arteria, dirigiéndose la sangre hacia la periferia donde están las vénulas en los tabiques. En la tela subcutánea, se pueden observar además parte de los anexos cutáneos Fig.22, órganos sensorialesFig.23 y tejido muscular esquelético.

III. Anexos Epidérmicos

1.- Folículo Piloso

Cada folículo piloso está conformado por dos estructuras básicas: un elemento central diferenciado denominado tallo piloso (pelo) y una vaina epitelial que lo rodea (folículo piloso propiamente tal). Los folículos pilosos se pueden relacionar Fig.24estructural y funcionalmente con otros elementos como glándulas sebáceas, músculo liso y glándulas apócrinas (algunas áreas), formando una unidad morfofuncional folículo-sebáceo-apócrina. Cada folículo piloso contiene: folículo piloso propiamente tal, tallo piloso, membrana basal y una vaina de tejido conectivo perifolicular Fig.25. El folículo puede extenderse hasta la dermis reticular o hipodermis.

En un corte longitudinal del folículo piloso, se puede separar topográficamente según su relación con elementos vecinos como la glándula sebácea y músculo erector del pelo. De esta forma, se identifica el infundíbulo (desde el ostium folicular hasta el conducto excretor de la glándula sebácea), istmo (desde el conducto de la glándula sebácea hasta la inserción del músculo erector del pelo), y bulbo que se extiende hasta la base del folículo piloso. La región donde se inserta el músculo erector del pelo, se conoce como protuberancia. En algunas áreas topográficas (perineo, genitales), en el infundíbulo también desemboca el conducto excretor de la glándula sudorípara apocrina.

La porción más profunda del folículo piloso, el bulbo Fig.26, es una zona con una gran actividad metabólica, proliferación y diferenciación celular. En la parte central del bulbo, se identifica la papila dérmica (compuesta por fibroblastos, matriz extracelular y capilares). Rodeando la papila dérmica, se ubica la matriz pilosa, compuesta por células epiteliales en activa proliferación y diferenciación para dar origen a los diferentes componentes del folículo piloso. Además, en esta zona encontramos melanocitos, que transfieren sus melanosomas con pigmentos a los queratinocitos adyacentes, dándole pigmentación al tallo piloso.

En un corte transversal Fig.27 de un folículo piloso a nivel del istmo, se identifican capas epiteliales o mesenquimatosas concéntricas que de afuera hacia adentro son:

a. Vaina de tejido conectivo perifolicular.

b. Vaina radicular externa (VRE).

c. Vaina radicular interna

(VRI):

i. Capa de Henle.

ii. Capa de Huxley.

iii. Cutícula de vaina radicular interna.

d. Tallo piloso:

i. Cutícula del pelo.

ii. Corteza.

iii. Médula.

La vaina de tejido conectivo que rodea al folículo está compuesto principalemente por fibras de colágeno tipo III (fibras reticulares), que participan en la irrigación e inervación del folículo piloso.

La VRE es una continuación de la epidermis perifolicular. La VRI se extiende desde la base del folículo piloso hasta la desembocadura del conducto de la glándula sebácea.

El tallo piloso se compone de:

a. Cutícula externa: células aplanadas que asemejan tejas superpuestas y que se entrelazan con las células de la cutícula de la vaina radicular interna.

b. Corteza: es el área más grande del pelo, contiene los melanosomas con el pigmento.

c. Médula: es la porción más profunda, está presente sólo en los pelos de tipo terminal.

2. Aparato Ungueal

El aparato ungueal Fig.28 está compuesto por:

a.- Lámina (placa) ungueal, conocida comúnmente como uña.

b.- Matriz ungueal.

c.- Lecho ungueal.

d.- Pliegues ungueales proximal y laterales.

e.- Eponiquio.

f.- Hiponiquio.

La lámina ungueal está formada por células queratinizadas dispuestas en capas, es transparente y convexa y se origina en el epitelio de la matriz ungueal. Esta contorneada por los pliegues ungueales y descansa sobre el lecho ungueal.

La matriz ungueal Fig.29 produce la mayor parte de la lámina ungueal por diferenciación de sus células basales, durante el proceso de queratinización no hay estrato granuloso. En la matriz ungueal se pueden observar melanocitos, células de Langerhans y células de Merckel. Se reconocen tres áreas:

a.- Proximal: se continúa con la porción ventral del pliegue ungueal proximal.

b.- Intermedia: hasta el borde proximal de la lúnula.

c.- Lúnula: es la porción visible de la matriz ungueal.

El lecho ungueal se ubica profundo a la placa ungueal desde el margen distal de la lúnula hasta la banda onicodérmica (margen distal del lecho ungueal). El lecho esta conformado por un epitelio delgado de dos a cinco capas de células sin estrato granuloso, con escasos melanocitos o ausentes. La dermis del lecho ungueal es muy vascularizada.

El pliegue ungueal proximal Fig.30 tiene dos superficies, una dorsal y una ventral. El borde libre del pliegue ungueal proximal descansa sobre la cara dorsal de la matriz ungueal y se denomina eponiquio. A partir de éste, se extiende una delgada lámina de estrato córneo (cutícula) hasta la placa ungueal, sellando este espacio.

El hiponiquio Fig.31 es el punto más distal del lecho ungueal y esta cubierto casi siempre por la placa ungueal por su extremo distal. Contiene capa granulosa y una capa gruesa cornificada.

En la zona del aparato ungueal destacan anastomosis arteriovenosas que pueden ser simples o especializadas. A estas últimas se les denomina cuerpos glómicos Fig.32 y se ubican en la dermis, profundo al lecho ungueal. Están conformados por un canal vascular rodeado por células musculares lisas modificadas (células glómicas).

3. Glándulas Sebáceas

Las glándulas sebáceas se distribuyen ampliamente por la piel, estando ausentes en las palmas y plantas, y son más abundantes en áreas como cuero cabelludo, cara y tronco.

Su función es producir sebo mediante un mecanismo de secreción holocrina. La mayoría de las glándulas sebáceas se relaciona estrechamente con los folículos pilosos (formando una unidad pilosebácea Fig.33, mediante la cual las glándulas rodean circunferencialmente los folículos pilosos y vierten su contenido en el canal folicular y desde ahí a la superficie cutánea. Existen sin embargo, algunas glándulas sebáceas que no se asocian a folículos pilosos y sus conductos se abren de forma directa a la superficie cutánea. Éstas se ubican en la areola mamaria, labios menores y cara interna del prepucio.

Los adenómeros (parte secretora) Fig.34, contiene dos tipos de células, los sebocitos con núcleo excéntrico y lleno de lípidos y células germinativas que los rodean.

El conducto excretor tiene un epitelio pluriestratificado que desemboca en el canal folicular del folículo piloso.

4. Glándulas Sudoríparas

a.- Ecrinas:

Estas glándulas producen sudor y se ubican en toda la piel, a excepción de la región mucosa de los labios, lecho ungueal, labios mayores, glande y cara interna del prepucio. Su mayor densidad es en las palmas y plantas. Los adenómeros secretores consisten en unidades enrolladas ubicadas en la dermis profunda e hipodermis. Los ovillos secretores Fig.35 tienen dos clases de células dispuestas en una monocapa, unas células más internas, grandes y de citoplasma claro, de base ancha (células claras), responsables de la producción del sudor. El otro tipo de células se ubican más externamente (células oscuras) y se desconoce su función. Ambos tipos de células están rodeadas por células mioepiteliales, cuya probable función sea incrementar la liberación del sudor hacia la superficie cutánea. El conducto excretor Fig.36 de cada glándula es largo y fino, y está compuesto por dos o más capas de células cuboidales. La porción intraepidérmica del conducto (acrosiríngeo), tiene un trayecto helicoidal (como sacacorchos), y se abre en la superficie cutánea Fig.37. Las glándulas están inervadas por fibras simpáticas postganglionares, y tienen como neurotransmisor la acetilcolina.

b. Apocrinas:

Las glándulas sudoríparas apocrinas no producen sudor, sino que un líquido viscoso oleoso, rico en sustancias precursoras odoríferas, de hecho, en animales son la fuente de feromonas. En humanos también podrían desempeñar algún papel en la comunicación olfatoria.

Se ubican topográficamente en sitios anatómicos específicos (axila, región anogenital, periumbilical y pezones).

Son glándulas tubulares con una unidad secretora (en dermis profunda e hipodermis) Fig.38, que es un tubo enrollado compuesto por una única capa de células epiteliales intercalada con células mioepiteliales Fig.39. El conducto excretor tiene una doble capa de células cuboidales y también células mioepiteliales que permiten el movimiento de las secreciones. El conducto desemboca en el canal folicular, a nivel de infundíbulo del folículo piloso.

Las glándulas son inervadas por el sistema simpático y tienen como neurotransmisores tanto la acetilcolina como la adrenalina.